Fyra typer av terapeuter enligt Tudor-Sandahl

Hittade en bok med den intressant titeln Det omöjliga yrket av Patricia Tudor-Sandahl. Den kom på 90-talet och fanns nu som e-bok på Adlibris. Billig, 5,80 e. Handlar om terapeutyrket. Boken är tillägnad Margit Norell, den psykoanalytiker som ledde arbetet på rättspsykiatriska kliniken i Säter då Thomas Quick-affären utvecklade sig till landets största rättsskandal. Margit Norell dog 2005 och slapp ta konsekvenserna av sina teorier. Dem fick i stället hennes förhäxade lärjungar bära.

Här ska jag klistra in Patricia Tudor-Sandahls karaktäristiker in extenso:

  1. Den tvångsmässiga terapeuten

Denna terapeut sätter det säkra före det osäkra! Han är mån om att bevara traditioner och möter teoretisk eller metodologisk förnyelse med skepsis och rädsla för att det trygga och välbeprövade skall urholkas. Han håller sig strikt till de tekniker, regler och principer han har lärt sig och tar ogärna risker. Det okända ska helst undvikas. Denna terapeut får skuldkänslor om han avviker från den ”rätta” läran. Alla avvikelse skapar ångest eftersom de hotar hans säkerhet. I situationer där det saknas riktlinjer känner han sig lite bortkommen och hjälplös. Han kan visserligen ge ett mycket säkert och kompetent intryck men i grunden är han väldigt beroende av vad andra i hans valda krets tycker. Det finns fasthet och ryggrad hos en sådan terapeut men risken finns att han blir dogmatisk och intolerant. Den ortodoxa psykoanalysens historieutveckling har i många avseenden lett till skapandet av ett slutet system inom vilket tvångsmässiga drag frodas. Det psykoanalytiska sällskapets skråliknande organisation passar t ex utmärkt för personligheter med sådana drag. De får den säkerhet, ordning och tradition som de mår bra av, och genom sitt icke-ifrågasättande av det välkända bidrar de till systemets fortlevnad.
Den tvångsmässiga terapeuten tror till hundra procent att det som han har lärt sig är riktigt. Ibland tror han sig veta allting i förväg, och för att bekräfta sin teori kan han omedvetet styra sina patienter dit han vill ha dem. Helst ska allting vara förutsägbart. Denna terapeut öppnar sig inte villigt för överraskningar. Då han bedömer en blivande patients lämplighet för psykoterapi använder han gärna ett kliniskt ”anamnesschema” där det i extrema fall ingår ett antal målinriktade stereotypa frågor som han tror ska hjälpa honom att vinna fullständighet och neutralitet i sin bedömning. Han gör en noggrann kartläggning, diskuterar ingående kontraktet, särskilt den ekonomiska uppgörelsen. För honom fungerar detta som en återförsäkring, dvs han kan hänvisa till det om patienten av någon anledning bryter överenskommelsen. Patienter reagerar olika på den tvångsmässiga terapeutens sätt att bete sig, beroende bl a på vad de själva har för typiskt personlighetsmönster i botten. En patient med en benägenhet att reagera utifrån hysteroida personlighetsmönster kan känna sig fast, redan från början inordnad i terapeutens färdiga schema, vilket kan uppamma en trotsig attityd. Patienter med tvångsmässiga strukturer är ofta nöjda med det bemötande som de får hos denna terapeut och uppskattar hans noggrannhet och sakliga hållning. Patienter med ett depressivt mönster har svårt för det som de uppfattar som terapeutens distans och de vågar inte visa sina känslor, medan patienter med schizoida personlighetsdrag känner sig utlämnade och granskade. De blir rädda och hos dem omvandlas denna rädsla lätt till fientlighet och misstro. Den tvångsmässiga terapeuten är mycket noga med ramarna och tycker att det är viktigt med exakta tider och detaljerade instruktioner. Även små avvikelser (som till exempel att en patient kommer några minuter för sent) betraktas med största möjliga allvar. Denna terapeut tar itu med allting. Det är inte mycket som passerar okommenterat (utom ev en bror som har hoppat ut genom fönstret. min anm). Han iakttar och lägger märke till allt som patienten gör och motståndsanalys får en särskilt framträdande plats i hans terapi. Det finns alltid gott om material eftersom både hans framtoning och hans metodik framkallar motstånd. Genom att ivrigt försöka analysera och komma till rätta med patientens motstånd kan han förstärka det. Betalningsproceduren är viktig för honom. Han tycker att det är bra att patienten tvingas göra något slags uppoffring för att få gå i terapi, samtidigt som han är mycket rättvis och tar noga reda på vad patienten har råd att betala. Inte sällan är denna terapeut perfektionist. Riemann säger: ”Geologer som vill frigöra fossil från det omgivande materialet följer en till synes paradoxal regel: gör aldrig det sista slaget med hammaren! Erfarenhet har lärt dem att det sista slaget slår bort för mycket och lätt förstör petrifikatet. Det betyder att man aldrig kan veta när man lämpligen bör avsluta och att ett slag för mycket kan förstöra allt. Perfektionism kan bli skadligt och mindre hade i så fall varit mer. En svag punkt hos den tvångsmässiga terapeuten är att han kan ha svårt att avsluta behandlingen och släppa taget om sin patient. Det finns ju alltid mer att utforska!”

2. Den hysteroida terapeuten
En terapeut med detta grundmönster i sin personlighet är den tvångsmässigas raka motsats. Han är spontanare, livligare, mer mångsidig och kontaktvänlig. Samtidigt är han mer naiv, självupptagen och otålig. Han sätt och framtoning är dock mycket mindre konventionella och mer personliga än den tvångsmässigas. Han yttrar sig t ex oftare, tar ställning i vissa frågor, delger ibland sina synpunkter. Ibland tar han sig friheten att avvika från metodologisk ”renhet”. Överhuvudtaget har denna terapeuttyp en tendens att vara mer aktiv än de övriga. Överföringar och motöverföringar intensifieras och det är inte utan att han ibland kan provocera patienten i syfte att skapa en mer dynamisk stämning. Han visar sina egna känsloreaktioner oftare än andra terapeuter och kan i sitt uppträdande vara en aning dramatisk. Han är mycket intresserad av patientens nuvarande liv med den inbyggda risken att han är för lite uppmärksam på det som tidigare har hänt. Den hysteroida terapeuten är känslig för patientens kritik och hamnar inte sällan i motöverföringsproblem. Han kan t ex bli alltför medryckt och personligt engagerad och det kan bli svårt för honom att hålla distansen. Hans beteende är något oförutsägbart. Det tilltalar honom att pröva nya idéer och grepp vilket kan vara förvirrande och otryggt ur patientens synvinkel. Denna terapeut brukar inte bry sig om att skaffa sig terapeutiska och prognostiska uppfattningar om patienten. Till skillnad från den tvångsmässiga terapeuten vill han inte förlita sig på förutbestämda föreställningar. I hans kontaktvänliga inställning finns inslag av det förföriska. Patientens positiva överföringar är viktigare för denna terapeut än för de övriga.
Patienter som personlighetsmässigt liknar honom själv kan, då de börjar terapin. bli angenämt överraskade och bygga upp stora förväntningar. Tvångsmässiga patienter får för lite klarhet och struktur och kan t ex uppleva denna terapeuts vinnande sätt, eller direktställda frågor, som påträngande och hotande. Dessutom får de för lite utrymme att tala själva. De upplever terapeuten som lite för snabb i sina frågor och repliker. Patienter med ett depressivt mönster är tacksamma för den hysteroida terapeutens emotionella engagemang, överskattar honom och ser honom som räddaren i nöden. Patienter med schizoid läggning reagerar däremot oftast med förstärkt misstro. De genomskådar terapeutens förföriska attityd och behov av att göra ett gott intryck, ifrågasätter hans äkthet och kompetens. Patienter som först ställer sig mycket positivt till den hysteroida terapeuten kan med tiden komma att bli besvikna. Smekmånaden är härlig men den tar slut.
Dessa patienter känner då på sig att terapeuten är lite besviken på deras motstånd eller på att de börjar ifrågasätta och kritisera. Det kan vara svårt att uttrycka dessa negativa reaktioner gentemot terapeuten och de försöker i stället leva upp till hans förväntningar för att inte såra honom eller för att behålla hans gunst. Terapeuter med hysteroida mönster brukar bagatellisera rambrott som t ex patientens förseningar. De kräver ofta lite för mycket betalt för sina tjänster. Terapeutens ibland oöverlagda och impulsiva reaktioner kan skapa problem i terapin. Bäst trivs han med patienter som har ett mönster som liknar hans eget, fast risken finns att de fastnar i det gemensamma behovet att ha det bra tillsammans. Denna terapeuttyp saknar det tålamod och den uthållighet som krävs för att arbeta med patienter som har en mycket utvecklad tvångsstruktur. Depressiva patienter kan bli missförstådda av honom, och han kan överbelasta dem eftersom han inte ser deras anpassningsförsök. I arbetet med patienter av schizoid personlighetstyp kan han vara framgångsrik pga sin livlighet och direkthet. Men han kan bli djupt sårad av deras ofta bryska och träffande kritik. Risken att den hysteroida terapeuten håller kvar sina patienter för länge är minimal. Tvärtom är risken stor för att han avslutar för tidigt. Långa processer som kräver tålamod och uthållighet klarar han inte så bra.

3. Den depressiva terapeuten
En terapeut med detta grundmönster äger stort tålamod. Hans hjälpsamhet och inlevelseförmåga gör att patienterna känner sig väl omhändertagna och välkomna. Denna terapeut kommer sina patienter nära och identifierar sig så till den grad att det finns risk att han tappar det som Rieman kallar den ”skapande distansen”. Det finns också en risk att han underkastar sig patientens krav på hur han borde vara och anpassar sig till dessa. I själva verket har denna terapeuttyp svårt att ställa rimliga krav på sina patienter. Omedvetet vill han skona dem, vilket kan leda till en blockering av nödvändiga och viktiga terapeutiska processer. En allmänt deltagande attityd är karaktäristisk för den depressiva terapeuten som visar sig tydligt i hela hans kroppsspråk. I kontakter är han försiktig och varsam, mån om att skydda patientens integritet. När denna terapeut märker att det börjar bli svårt för patienten bromsar han in och tar det försiktigt. I jämförelse med de övriga terapeuttyperna är han den mest passiva. Han är också den som visar den största respekten för patientens autonomi. Patienten styr alltid samtalet. Inför denna hållning kan patienter med hysteroida mönster reagera lite arrogant och dramatiskt. Tvångsmässiga patienter känner sig accepterade eftersom den depressiva terapeuten bemöter dem med känslighet och försiktighet och inger en känsla av att han tänker anstränga sig att förstå. Depressiva patienter känner sig förstådda och accepterade av denna terapeut och tilltalas av hans sätt att bemöta dem på, fast det finns risk för att processen saknar dynamik. Patienter av schizoid typ är i starten mycket positivt inställda till den depressiva terapeuten. Om distansen minskar för snabbt väcks dock försvaret. Denna terapeut satsar hängivet på sina patienter, och ett potentiellt problem är att aggressiva känslor hålls undan. Vad han eventuellt saknar är konsekvens och stringens. Att hålla tider eller noggrant fastställa ett arvode är inte så viktigt för denna terapeut, som ofta låter sig invecklas i olika diskussioner med patienter. Med hjälp av rationalisering ber han kanske om ett lite för lågt arvode, skjuter upp betalningar, sänker arvodet, påpekar inte om han inte får betalt i tid osv. Samtidigt hamnar denna terapeut enligt Rieman lättare än de andra terapeuterna i situationer där han kan bli bitter gentemot en patient (t ex när en patient har fått lov att betala mycket litet och plötsligt visar sig ha råd att köpa en ny bil). Patienter till den depressiva terapeuten hamnar ofta i tacksamhetskänslor. Tillsammans med den ”förbjudna” aggressionen kan detta leda till svårigheter. Denna terapeut har svårt att ställa krav och har en tendens att nedvärdera sig själv. Han uppfattar sitt eget bidrag till terapiprocessen som självklart och inte särskilt märkvärdigt. Om patienten inte gör tydliga framsteg kan han uppleva att det är hans fel, att han är otillräcklig som terapeut.
Patienter med hysteroida mönster trivs inte särskilt bra hos denna terapeut, som inte svarar mot deras behov av rörelse och dynamik. Den depressiva terapeuten är bra på att ta hand om patienter med tvågs- och depressiva strukturer, som går i terapi under en längre tid. Sådana situationer ger honom optimala möjligheter att använda sig av och utveckla sin stora terapeutiska förmåga. Tillsammans med schizoida patienter lyckas han ofta, underförutsättning att han är medveten om och kan hantera sin benägenhet att ta åt sig deras kritik och förebråelser.

4. Den schizoida terapeuten
En terapeut med schizoid personlighetstyp behöver distans. Trots en välutvecklad intuitiv förmåga och en ofta övergenomsnittlig psykologisk begåvning saknar han äkta inlevelseförmåga. Han är utomordentligt duktig på att uppfatta vad som pågår och har en skarp och träffsäker iakttagelseförmåga. Risken är stor att han omedvetet avvisar patientens positiva överföringar genom att för tidigt börja tolka dem. Han reagerar på överföringar med smått ironisk hållning, särskilt om patienten tydligt visar sitt behov av terapeutens tillgiv enhet och intresse. Den schizoida terapeuten drar sig undan djupare emotionella engagemang och en terapi hos honom kan bli en mycket intellektuell, abstrakt övning. Han råkar lätt ut för vad Riemann kallar felaktiga accentsättningar, på grund av att han, trots sin intuition, saknar smidighet, nyanskänsla och empati. I högre grad än andra terapeuttyper har den schizoida terapeuten svårt att avgöra vad, hur och på vilket sätt han ska förmedla till patienten vad han har uppfattat. Tolkningarna kan i och för sig vara korrekta men han kan inte förmedla dem så att patienten kan ta dem till sig och använda det som han säger. Hos denna terapeuttyp utvecklas olika processer jämförelsevis lättare än hos de andra, men risken är att han ingriper för lite och ger patienten alldeles för lite stöd. Han betraktar sin patient med en utforskande blick och ger alldeles för lite av sig själv, observerar, men deltar inte. Hela hans uppförande präglas av det opersonliga, distanserade och smått kyliga. Inför denna terapeut kan patienter lätt uppleva sig som objekt.
Patienter med hysteroida mönster är känsliga för den djupa emotionella osäkerhet som faktiskt ligger bakom den schizoida terapeutens attityd. Samtidigt känner de sig genomskådade och kommer ingen vart med att använda sig av sina typiska kontaktmanövrer. Som försvar letar de efter de svagheter som de anar finns bakom fasaden. Patienter med ett tvångsmässigt mönster har en tendens att beundra den kyliga sakligheten som de tolkar som tecken på behärskning och säkerhet. Patienter med ett depressivt mönster kan överhuvudtaget inte visa sig själva och sina problem för en sådan terapeut. I stället försöker de klara sig genom att gissa sig till vad han vill och sedan anpassa sig efter detta. Patienter med schizoid personlighet känner intuitivt det gemensamma och befarar just därför att de inte kommer att finna trygghet hos denna terapeut. Kritik och förbehåll – och förstås besvikelse – kommer ofta till uttryck genom tidig och bitande kritik.
Den schizoida terapeuten ser det mesta. Enligt Riemann kan han med hjälp av sin intellektuella begåvning och bristande medkänsla ge ett ”detektivaktigt” intryck. Arvodesfrågor diskuteras sakligt och opersonligt. Patienten ska endera acceptera det terapeuten begär för sina tjänster eller konstatera att han inte har råd att gå i terapi.
Denna typ av personlighetsstruktur är minst lämplig för det terapeutiska arbetet. Bäst trivs dock den schizoida terapeuten med hysteroida patienter. Han är svår att förföra och hans konsekvens lämna f möjligheter till undanglidande. Han kan lockas av tvångsmässiga patienter eftersom han blir fascinerad av tvångssystemet och hur det kan upplösas. Depressiva patienter blir alltför frustrerade i mötet med denna typ av terapeut och får mycket litet behållning av sin terapi hos honom. De får alldeles för lite värme och ingen som helst chans att få sina behov av trygghet och tillmötesgående besvarade. Denna terapeuttyp förstår mycket väl de patienter som har en struktur som liknar hans egen men han kan inte ge det emotionella engagemang som de så väl behöver, helt enkelt för att dessa behov finns också hos honom. Den schizoida terapeuten kan plötsligt avbryta en terapi då det brinner i knutarna, dvs då hans egen problematik kommer alldeles för nära.

Annonser

Kolumn om skammen

Publicerad i Psykosociala förbundets tidning Respons nr 4/18

På 80-talet kom en banbrytande bok som sades vara den första inom psykiatrin som behandlade skam på allvar. Det var Donald L. Nathansons bok The Many Faces of Shame. Rekommenderas varmt.
Att han troligtvis var den första förklarar åtminstone för mig hur det kan komma sig att så mycket inom psykiatrin går ut på att korrigera patientens felaktiga reaktionssätt i stället för att hjälpa. Den som hela tiden måste värja sig mot skam måste också ägna sig åt att ständigt hitta fel hos andra. Det finns inte plats eller tid för ärligt kunskapssökande, som skulle leda till inkännande och bekräftelse. I stället skriver man sida upp och sida ner om symptom och ställer ogina diagnoser som inte beaktar patientens psykiska situation.
Skam är en överväldigande svår känsla, så jag borde inte ondgöra mig över att vissa terapeuter inte heller klarar den.
Under de många år som jag har ägnat åt att studera skammen hos mig själv (och framförallt åt att känna den utan att förgås) är det lustigt nog tre helt vanliga män som har hjälpt mig. Den första var en kollega vid SVT. Jag vet inte vad han heter, jag vet bara vad han har sagt. Så här ungefär: ”Först går man an i femtio år och sliter och släpar för att man måste leva och förtjäna sitt uppehälle, och sen tillbringar man resten av sitt liv med att skämmas för hur man har gått an.” Jag skrattade igenkännande och kände mig lättad och förstådd. Det är ett öde som väldigt lätt drabbar oss pratsamma och framåtsträvande människor. De introverta skäms kanske för allt som de inte gjorde, det vet jag ingenting om, jag har alltid beundrat dem för att de åtminstone inte skämmer ut sig stup i kvarten.
Den andra var Gösta Ågren, vår stora österbottniska poet. Han gav en intervju i samband med att han fick något stort och prestigefyllt pris. Och han sa ungefär: ”När jag hade skrivit min första diktsamling tog jag cykeln och cyklade till posten med den. Jag började skämmas redan på vägen hem.” Nytt igenkännande skratt. Ny tacksamhet för en sådan uppriktighet.
Den tredje var Arto Paasilinna i en dokumentär som sändes i repris i samband med hans död helt nyligen. Han sa ungefär så här: ”När ett manus är godkänt hos förläggaren kommer skammen. Det finns författare som skäms i ett år, jag själv klarar mig med ett par veckor.” Han sa det i konstaterande ton, så är det bara, de flesta skäms.
Ingen av de tre männen har gjort något fel, tvärtom har de energiskt gjort sitt yttersta och presenterat ett storartat arbetsresultat. Ändå skäms de så att det dryper om dem. Varför? Jo för att de anteciperar ett avvisande. Och när är avvisandet som värst? Jo, när man har gjort sitt absolut bästa och står där och darrar av upphetsning och tror att man ska få beröm. Och just då när man tror att man ska få beröm så drabbas man av skammen, helt enkelt för att man minns de där gångerna som man i stället för beröm fick en skopa ovett för att man trodde att man var nånting. Tyvärr en helt normal erfarenhet hos de flesta av oss, hur välmenande föräldrar och omgivning vi än hade. Barnet trodde att döden stod för dörren och det fortsätter den vuxna att tro, tills hen har lärt sig att möta och känna den mördande skammen.

Recension: Mikael Persbrandt

Tidigare publicerad i Psykosociala förbundets tidskrift Respons nr 4/18

MED SKAMMEN I HÖGSÄTET
Persbrandt; Så som jag minns det.

” Det fanns en stor äkta matta på köksgolvet och där brukade jag ligga och gråta tills jag var helt tömd på tårar. /- – -/ Gråten som mina vändor slutade i på den tiden är intressant, för flera år senare när jag gick in i det stenhårda missbruket, det som höll på att ta livet av mig, då upphörde det. Jag kom aldrig i det läget mer, jag grät inte längre.” (s 151f)
Boken om Mikael Persbrandt: Så som jag minns det är skriven av författaren Carl-Johan Vallgren, men den är skriven i jag-form och läsaren upplever att det är Mikaels egen röst som hörs hela tiden.
Att läsa den boken är som att störta sig igenom ett liv, ständigt andfådd av den hårda farten. Men varje sida stämmer till eftertanke. Man förstår att en av Sveriges mest bejublade skådespelare är så bejublad och man förstår också att han väcker så stor anstöt.
Ung och mycket begåvad med många intressen och passioner råkar han i klammeri med rättvisan och sitter i häkte till sin ensamstående mammas förskräckelse. Det går undan från första början. Ändå tar det lång tid för denna mångbegåvade gosse att finna sin väg i livet. Han börjar som dansare, med stor talang, tills han sent omsider själv begriper att det är skådespelare han ska bli. Det går till så att han får hoppa in på Dramatens stora scen för att vara stand in för en etablerad dansare och där och då begriper han att det är teater han ska hålla på med, inte dans på teatern, Han kastar sig ut i skådespelaryket utan formell utbildning och blir så småningom, efter många statistroller, en stjärna. Till många skådespelarkollegers förtrytelse.
Det är tidvis svårt att hänga med i svängarna, men det är inte heller viktigt, Det viktiga är att få syn på de stora teman som boken presenterar: alkoholism, drogmissbruk med påföljande djup skam, kärleken som driver fram längtan efter något annat och den överlägsna begåvningen som inte vill låta sig tystas.
Kanske borde jag inte säga att det slutar bra, men jag säger det ändå, det är en ljus bok i allt elände, Och på vilket sätt det slutar bra ska jag inte avslöja. Spänningen är tidvis olidlig.
Vi får många inblickar i skådespelarens yrkesutövning och rollgestaltningar, i arbetsplatsmobbning, i kändisars alkoholbruk och kärleksliv och inte minst i den svenska pressens totala hänsynslöshet mot dem som anses vara lovligt byte.
Persbrandt själv är den första att ta all skuld på sig, så till den grad att man tycker det låter som inlärda repliker. Skammen förföljer honom utan misskund. Det är gripande med tanke på att han i offentligheten har utmålats som fullblodsnarcissist, men kanske är det också följdriktigt. Iögonenfallande är författarens sätt att vända på ordföljden varje gång Persbrandt talar om sig själv och någon annan. Skrivreglerna påbjuder att man skriver t ex ”Pelle och jag”. Persbrandt säger aldrig så, han säger ”Jag och Pelle”. Det ser ut att vara ett ställningstagande från författarens sida. Det irriterar.
Boken rekommenders trots detta varmt.

Recension: Marcus Groth

Recension: Marcus Groth
Tidigare publicerad i Psykosociala förbundets tidning Respons nr 4/18

EN BERÄTTELSE OM ALLVARLIG TRAUMATISERING
Marcus Groth: Om vänskap, hundar och glädjen över att kunna andas

När skådespelaren Marcus Groth var nio år gammal dog hans mamma i cancer. Två år senare begick hans pappa självmord. Marcus bodde hos olika släktingar, men flyttade sedan tillbaka hem till barndomshemmet där hans bror, Joakim, som var nästan sju år äldre, bodde kvar. De två pojkarna fick sköta sig i stort sett på egen hand. Hemmet blev ett kärt tillhåll för många kamrater. Marcus började jobba vid 13 års ålder med sådana jobb som småpojkar kunde hålla på med på den tiden och Joakim blev författare.
Traumat följde traumats normala gång: Marcus klarade sig igenom sin uppväxt utan att egentligen tänka på sin föräldralöshet. Det var först på tröskeln till vuxenheten som traumat hann ikapp honom. Detta framgår tydligt i boken och för den skull har den blivit kritiserad. Vilket bara visar att man inte i allmänhet känner till traumats mekanismer.
Detta är en typisk Skriv ditt liv-bok i den meningen att den börjar med barndomen och utveklar sig till en fin beskrivning av skådespelaryrkets många facetter och slutligen till en mycket relevant beskrivning av vad som är nödvändigt för att traumat ska, om inte förlösas så i alla fall mildras.
Barndomsskildringen är förtjusande, det är en berättelse om en gedigen borgerlig tillvaro i Munksnäs i Helsingfors, familjen har bil och ställer gärna till fester, föräldrarna är bildade och populära och pojkarna har det bra. Det kan tänkas vara en förklaring till att det ändå till slut gick bra för dem. Med sämre utförsgåvor kunde det ha slutat annorlunda.
Det enda som gör mig tveksam beträffande barndomsskildringen är det flitiga bruket av finska och helsingforsisk slang. Det gör att boken kanske inte kan säljas i Sverige, vilket vore mycket synd. Det är en viktig bok som förtjänar stor spridning.
Efter många dråpliga historier från karriärlivet, med galna ryssar och lidande konstnärer kommer vi så småningom över till terapin som helar. Idag har Marcus Groth ett eget gestaltterapicentrunm i Estland.
Trots att jag personligen opponerar mig mot vissa nonchalanta och bryska drag hos gestaltterapin är Marcus Groths beskrivning av den vånda och den panik och skam han bar med sig från barndomens trauman och hans väg till frid (det är det ord han använder själv) så sann och i överensstämmelse med mina erfarenheter att jag överser med att den person som till slut hjälpte honom, efter misslyckade andra försök att få terapeutisk hjälp, var en terapeut som jag själv verkligen avskydde. Saker och ting är inte så rätlinjiga som man ofta skulle önska.
En viktig fråga är frågan om mobbningens (och vänligare: frustrationens) roll i det terapeutiska arbetet. Denna fråga är väl framme i Marcus Groths text från skoltiden fram till nuet. Han lever i en kultur där mobbning är svår att få syn på. Senare som skådespelare träffar han ryska regissörer vilkas metod i huvudsak verkar gå ut på förödmjukelse, ett annat ord för mobbning. Då är det följdriktigt att han inte noterar att ett av gestaltterapins verksamma element är ren mobbning. Detta framgår tydligt av de YouTube-inslag som finns om gestaltterapins grundare Frederic Perls.
Boken rekommenderas trots detta varmt.

Råd till terapeuter

1. Använd inte tio minuter av timmens början till att diskutera tidtabellsfrågor eller andra oväsentligheter. Tala inte om dig själv. Du får betalt för varje sekund av din tid, det ska inte handla om dig. Det är inte du som går i terapi.

2. Låt ingen ringa dig när du har en patient inne, dvs stäng av din telefon. Om patienten börjar räkna sekunderna som du sitter i telefon och dividera med timpriset så är patienten inte snål och missunnsam utan har helt rätt.

3. Gör genast klart för patienten att en timme i psykiatriskt språkbruk betyder 45 minuter. Patienten vet inte hur du har organiserat din tid, han kan tro att en timme är en timme.

4. Redogör genast första timmen för vad du har att komma med och vad som är terapins verksamma element. Gör patienten till din samarbetspartner. Om du underlåter detta kan du inte i efterskott beskylla patienten för patologisk oförmåga till samarbete. Man kan inte samarbeta om någonting som man inte känner till och särskilt inte om någonting som med avsikt hålls hemligt.

5. Bekräfta. Om patienten berättar att hans far begick självmord när patienten var tio år gammal är det din plikt att reagera. Men var snäll och kom inte med någon statistisk utredning som går ut på att 98 % klarar det och 2 % klarar det inte. Säg sakligt och på allvar att det potentiellt är ett svårt trauma och att det är där ni ska börja när ni börjar jobba. Låt sedan patienten fortsätta berättelsen om sitt liv.

6. Bekräfta att ingen söker hjälp för att göra sig märkvärdig. Det finns alltid en relevant anledning. Säg absolut inte att det kan handla om en nippa. Det är din privata, snåla tolkning. Patienten är inte betjänt av att höra den. När ett problem är löst känns det ofta obetydligt, men så länge det inte är löst kan det anta otroliga proportioner, utan att det för den skull finns den minsta anledning att förringa det.

7. Ställ inga dumma frågor. Det är mycket viktigt för oss alla att lära oss att uthärda dumhet och ignorans hos våra medmänniskor och oss själva, men för detta ändamål behöver man inte gå till en läkare. Du är ju inte korkad. Och om du är det borde du söka dig ett annat jobb. Särskilt om du känner att du inte behöver respektera patienten. Träna din självkritik.

8. Påpeka inte patientens fel och brister. Påpeka inte inkonsekvenser. Kom ihåg att om patienten gjorde detsamma gentemot dig så skulle du aldrig få tala till punkt.

9. Välkomna inte patienten med ett brett leende och en hjärtlig handskakning. Det är inget mysigt kafferep ni träffas för.

10. Inse att patienten är rädd för att formulera sig och yppa sina innersta tankar och känslor – inte bara de negativa. Jobba hårt för att hjälpa patienten att formulera sig. Det är ditt huvudsakliga jobb. Kombinerat med kunnande och empati.

11. Om du tror att patienten söker hjälp för att han är avundsjuk, missunnsam, feg och lat ska du söka dig ett annat jobb. Han är visserligen alla de där sakerna, men det är alla människor, det är inte därför han söker hjälp.

12. Försvara dig inte mot patienten när patienten anklagar dig. Säg inte: ”Det har jag inte gjort, det är bara dina fantasier.” Det är inte du som går i terapi, det handlar inte om dig. Hjälp patienten att fortsätta att formulera sig.

13. Kom ihåg att du inte är Gud Fader. Du har ingen rätt att hämnas på patienten, vad du än anser att patienten har gjort dig. Och du har ingen fullmakt att säga till patienten att han är ett hopplöst fall, vad du än tänker om den saken.

14. Kom ihåg att din patient inte är ett forskningsobjekt. Forskningsobjekt betalar inte för att få hjälp.

15. Ta alltid patienten på allvar. Klarar du det inte är du i fel bransch.

16. Om du inte har en aning om vad patienten talar om: remittera.

17. Om du inte har en aning om vad patienten talar om och om du inte heller vet vem du ska remittera patienten till så var åtminstone vänlig och omtänksam. Du har att göra med en utmattad och svårt betungad människa som under inga omständigheter får behandlas som en smitare som har sig själv att skylla för sina svårigheter.

Råd till hjälpsökande

 
1. Var mycket noga när du väljer terapeut. Det handlar om ditt liv.

2. Innan du alls går till en terapeut ska du be att få en skriftlig redogörelse för terapeutens utbildning och ideologiska inriktning, gärna också rekommendationer. Om du inte får det ring nästa terapeut.

3. Den första timmen ska du förutsätta att du inte betalar för, särskilt om det handlar om en terapi som ska pågå i åratal. Den första timmen är en arbetsintervju och ingen annan får betalt för att gå på arbetsintervju. Tveka inte att inte gå tillbaka om det är något som stöter dig. Tänk på att du aldrig skulle ta dina barn till en dålig läkare två gånger, om du på något sätt kan undvika det.

4. Lyssna mycket noga på vad terapeuten säger första timmen. Om du har ett svårt trauma – misshandel, mobbning, incest, dödsfall i familjen eller därmed jämförbart – i din historia och terapeuten inte reagerar på något sätt, eller om han reagerar på ett inadekvat och sårande sätt när du berättar om det, gå inte tillbaka.

5. Lyssna överhuvudtaget noga på vad terapeuten säger. Om han säger att du är avundsjuk, missunnsam och omnipotent så vet du redan en hel del om honom.

6. Om terapeuten uppträder nonchalant, oartigt, elakt eller hånfullt – helt oavsett vad du själv har gjort – gå genast. En del terapeuter tror att nonchalans och neutralitet är samma sak.

7. Om terapeuten inleder med att diskutera dina dåliga egenskaper, som han tror att du är omedveten om, gå genast.

8. Om du märker att terapeuten inte vet vad han talar om och inte vidgår att han är okunnig gå därifrån och vänd dig inte om.

9. Om terapeuten tittar beklagande på dig och säger att han nog inte alls är säker på att han kan hjälpa dig, be då om en rekommendation till någon som är expert på just dina problem. Om terapeuten säger att han inte känner till någon sådan, gå.

10. Om terapeuten inte arbetar, dvs om han inte lyssnar, inte ställer relevanta frågor, inte månar sig om att hjälpa dig, gå.

11. Om terapeuten envisas med att tala om sig själv, gå.

12. Om terapeuten flyger på dig med tolkningar, åsikter, synpunkter och analyser innan du ens har hunnit öppna munnen, gå.

13. Om du undrar varför du blir så illa behandlad kasta en blick på psykiatrins historia, det är en historia om grov misshandel, om att skjuta myggor med kanon, om maktmissbruk, vansinniga teorier och dåliga terapeuter. Hjälp dig själv, om du inte hittar någon som hjälper dig. Låt dem inte krossa dig. Det är ditt liv det gäller, inte deras.

14. Om terapeuten fnittrar, skrattar och skämtar, gå.

15. Om terapeuten förklarar att han inte hör till någon speciell skola utan har sina egna ”system” och ”metoder”, vilka han dock vägrar att avslöja, gå.

16. Om terapeuten upprepade gånger tackar dig för allt han har fått lära sig av dig, skriv ut en räkning för privatundervisning.

17. Om terapeuten skryter med sin brutalitet, spring!

VIVECAS MANIFEST

En person som söker hjälp inom psykiatrin har rätt att
– bli tagen på allvar
– bli vänligt och omtänksamt bemött
– bli bemött av en kunnig person som vet något om de problem patienten har. I den händelse att sådan kunskap inte är för handen måste vårdpersonalen ha kunskaper om vart patienten ska vända sig. Detta förutsätter givetvis att det första som görs är en kartläggning av patientens livshistoria och de problem patienten anser sig ha. Det är oförsvarligt att patienten bara anmodas tala om det som faller honom in varefter han kritiseras för att han talar om fel saker. Det är lika oförsvarligt att patienten anmodas komma och prata lite varefter något slags mirakulös upplösning av problemen förväntas utan att terapeuten gör någonting annat än sitter där. Den strategin kan fungera på riktigt enkla fall, men om problematiken är ens lite komplicerad fungerar den inte och leder till onödigt lidande.
– få hjälp. Patienten behöver nämligen hjälp. Patienten har inte kraft att bära ytterligare bördor som kommer sig av att ingenting som patienten för fram som problem behandlas eftersom terapeuten är övertygad om att patientens problem är omedvetna.
– inte utsättas för onödigt lidande. Varje psykisk helandeprocess innebär lidande, ibland väldigt mycket och svårt lidande. Därför måste allt onödigt och destruktivt lidande undvikas. Patienten vet skillnaden mellan helande lidande och destruktivt lidande, men har stora problem med att värja sig mot det onödiga lidandet om det åstadkoms av en terapeut, som förväntas ha de rätta verktygen för sin verksamhet. Om patienten dessutom konsekvent misstros och förbigås med underförstådd hänvisning till att terapeuten vet bättre, blir situationen fort ohållbar.
– få en vårdplan och bli upplyst om hur den terapi som ska användas fungerar, alltså bli inkluderad i ett samarbetsprojekt i stället för att reduceras till forskningsobjekt och föremål för närgången granskning med påföljande kritik.
– få relevant information om vad som förväntas av honom. R.D. Laings regel: NO FUCKING OR FIGHTING! är utmärkt, men bör kompletteras. Ingen normal patient tror att det är tillåtet att knulla och slåss. Däremot kan en helt normal patient tro att det är tillåtet och till och med påbjudet att uttrycka känslor. Det är en svår chock att inse att terapeuten inte tål att man blir arg, höjer rösten, börjar gråta, tappar målföret eller överhuvudtaget uttrycker någon kraftig reaktion. Det har vilken patient som helst svårt att fatta. Så om terapeuten förväntar sig och kräver en artig, behärskad samtalsrelation så måste han säga det i god tid för att undvika onödigt lidande. Helst bör han genast remittera temperamentsfulla patienter till någon som kan handskas med sådana.
– bli respekterad och bekräftad som människa. En terapeutisk relation KAN inte sluta med att patienten känner sig kränkt och överkörd och förbigången och nonchalant och okunnigt behandlad. Det duger inte att hänvisa till att patienten ju är så sjuk att han missförstår allt. Så sjuk är ingen patient. Terapeuten har ett professionellt ansvar för patienten. Patienten har inte ett motsvarande ansvar gentemot terapeuten. Parterna är inte jämlika, vare sig juridiskt eller mänskligt. Terapeuten måste leta efter möjliga kommunikationskanaler vad som är händer. Patienten märker de ansträngningar som görs om de görs på ett seriöst sätt. De är kraftfulla läkande element. Terapeuten kan lita på att varje tillmötesgående, omtanke, vänlighet och gest av intresse noga noteras av patienten, som gömmer och bevarar dem i sitt hjärta.
– bli hjälpt med att formulera sina bekymmer. Särskilt när det gäller bekymmer som aldrig har formulerats och i värsta fall inte heller har fått formuleras, har patienten stora svårigheter att säga och sätta fingret på vad som nu egentligen har hänt eller är problemet. Det är förkastligt att terapeuten genast kommer med frågor och påstående och kommentarer. Processen är ytterst känslig, patienten går på ett gungfly och är skräckslagen. Terapeuten måste vara där som stöd, som ett tyst vittne, som tålmodigt väntar och vågar vänta, för det är inga myshistorier som kommer fram, det är inga små pluttiga missförstånd eller vanföreställningar, det är en rå verklighet som gemensamt måste uthärdas. För att kunna hjälpa på rätt sätt behöver terapeuten kunskap om t ex trauma om patientens problem grundar sig på ett trauma. Dumma frågor som avslöjar en avgrund av okunnighet är jämförbart med att ge patienten gift.
– träffa en terapeut som vet att hen inte får leka polis och utsätta patienten för tredje gradens förhör, oförskämdheter och ett nonchalant uppträdande som om patienten hade begått något särskilt motbjudande brott och inte förtjänade vanlig enkel artighet ens. Brottslingar får inte bemötas på det sättet, varför skulle man få utsätta hjälpsökande för sådant bemötande?