När terapeuten inte kan hjälpa är patienten hopplös del 3

Nå, vad borde då terapeuten göra när hen får in ett flagrant traumafall?
Det första som bör göras är att terapeuten frågar sig: vet jag något om detta? Har jag kompetens att behandla trauma?
De flesta har ingen sådan kompetens och borde omedelbart remittera patienten till någon som vet något. Nuförtiden finns det kunskap om trauma, så det gäller att remittera patienten till rätt instans.
Men låt oss säga att ingen sådan instans finns att hitta på patientens hemort. Då gäller följande oomkullrunkeliga regler:

1. BEKRÄFTA. Bekräfta att det handlar om ett svårt trauma. Patienten har ensam kånkat på sitt trauma i många herrans år och alltid blivit avvisad eller tystad eller tillhållen att förstå att döden är en del av livet. Patienten har förmodligen aldrig fått berätta för en enda människa om de händelser som har föranlett hen att söka hjälp.
Så gick det för mig.
Jag gick från den ena terapeuten till den andra och varenda en upprepade omgivningens avvisande hållning strax efter traumat. Det var absolut livsfarligt att möta denna samma reaktion på nytt och på nytt och dessutom från professionella: ”Detta talar vi inte om”.

2. BE PATIENTEN BERÄTTA OCH LYSSNA SEDAN. Det kommer med säkerhet att bli en mödosam process, som kräver många frågor och mycket bekräftelse. Jag hade tigit i 18 år när jag kom i terapi. Inte för att jag inte ville tala utan för att jag tystades, konsekvent. Det är okunnigt och barnsligt att tro att jag genast ska kunna tala. Ingen hade någonsin frågat, ingen hade någonsin velat veta. Terapeuten måste våga lyssna, våga ledsaga patienten genom en händelsekedja som är mycket sorglig och mycket upprörande. Jag blev till slut tvungen att skriva en hel bok om mina upplevelser. Allt det som står i min bok Den omöjliga patienten (2019) måste jag skriva för att mina terapeuter inte ville veta någonting om saken. På det sättet räddade jag mitt liv, som på allvar var försatt i fara på grund av terapeuternas totala okunnighet.

3. SÄTT DIG PÅ SKOLBÄNKEN OCH PLUGGA TRAUMA. Det finns idag en hel del kunskap om trauma, så du har ingen ursäkt för att inte studera det som finns. Men undvik för allt i världen att skryta med dina kunskaper inför patienten. Använd dina kunskaper till att förstå patienten bättre.

4. VIKTIGAST 1: SMIT INTE IFRÅN UPPGIFTEN NÄR DET BLIR SVÅRT. Patienten är otroligt känslig för minsta skiftning i ditt sätt att vara. Går det fel så korrigera. Påstå inte att patienten har hört fel eller sett fel. Be om ursäkt ifall du har trampat i klaveret. Det är inte du som går i terapi.

5. VIKTIGAST 2: FLYG INTE PÅ PATIENTEN MED DINA TOLKNINGAR OCH ÅSIKTER. Om du inte fattar, fråga, och lyssna sedan. Försök dock att inte ställa ovidkommande frågor. Och inte för många frågor. Patienten är dödstrött efter att ensam ha kånkat på sitt trauma i många år, patienten måste få tala, berätta, känna efter. Om du har den åsikten att patienten har sörjt på fel sätt, remittera. Om du är rädd för att patienten inte ska klara av att möta sitt trauma är du på fel plats i livet. Logiken borde säga dig att patienten redan har klarat av att överleva. Du borde berömma patienten för hens uthållighet och energi, inte komma med hurtiga synpunkter ur din egen fatabur. Det viktiga är inte att du får tala.

6. UNDVIK SNUSFÖRNUFTIGHETER. Säg inte till patienten att du inte kan annullera dödsfallet. Säg inte att du inte kan göra det skedda oskett. Patienten är ingen idiot (även om du är det) patienten kommer inte till dig för att skruva tiden tillbaka. Patienten kommer för att få bekräftelse på sin situation. Sorgen kan man inte undvika. Den går aldrig heller över, men den kan bli lättare att bära om man får förståelse och lär sig att förstå sig själv bättre. Att ställa krav på att patienten helt ska kunna befria sig från sorgens verkningar är orealistiskt och skapar bara mera olycka.

Jag vet faktiskt inte hur jag bättre ska kunna förklara vad det handlar om.
Det bästa sättet att bli en bra terapeut, tror jag, är att ha skött om sina egna demoner. Det går inte att göra med gängse psykoterapiutbildning (uppenbarligen). Jag rekommenderar varmt J. Konrad Stettbacher: Om lidandet skall ha en mening och Jean Jenson: Att återerövra sitt liv. De visste heller ingenting om mitt trauma, men deras metod passar i alla väder, i alla fall för mig.

Annonser

När terapeuten inte kan hjälpa är patienten hopplös del 2

När jag nu ser tillbaka på mina trettio år i terapi är det en princip som stiger fram som den ledande: Ingenting intresserade mina terapeuter så mycket som att ta reda på vad det var för fel på mig. Ibland kunde man förledas att tro att de spelade spelet Finn Fem Fel. Det blev väldigt exalterade varje gång de hittade ett nytt fel på mig.
Det märkliga var att de precis visste hur man borde reagera när ens bror hoppar ut genom fönstret och dör. Hur de kunde veta det var en gåta, men de lät förstå att de visste allt. Domen över mig var hård. Jag hade gjort allt fel: jag sörjde fel, jag anklagade folk helt utan skäl, jag behövde hjälp med saker som man inte ska behöva hjälp med, jag vältrade mig i min olycka, jag smet undan sanningen, jag var negativ och klagade hela tiden, jag vägrade att förstå hur svårt alla andra hade det. Det var ingen ände på mina fel och brister.
Det är inte svårt att hitta upprinnelsen till denna attityd i den psykiatriska litteraturen eller i gängse terapeutsnack. Det handlar så gott som aldrig om att förstå patienten, eller hjälpa hen, eller veta något om hur svåra trauman påverkar en människa, nej, det handlar sgs uteslutande om att korrigera patientens reaktioner.
Det började med Freud. Hela hans verksamhet gick ut på att lyssna på patienten enbart för att sedan flyga på och berätta vad som var felet. Och felet kunde vara vilket fantasifullt påhitt som helst. Dora, en fjortonårig flicka, borde ha blivit upphetsad av att hennes pappas fylsiga och cigarrökande blekfeta vän trängde in henne i ett hörn och försökte kyssa henne. Tänk att hon täcktes komma till Freud och beklaga sig!
Så har det fortsatt genom hela den psykiatriska historien. Vilken inkompetent liten fritänkare till terapeut som helst anser att det är helt i sin ordning att flyga på patienten med ”sanningar” ur hens egen fatabur. Ifall patienten protesterar beror det på att hen inte tål kritik.
Man kan inte utan vidare anklaga terapeuterna: de har en usel utbildning, de har blivit lärda att leta efter felen. Och det är få som vågar avvika. Och det är få som inser att det handlar om politik mera än om kunskap och vetenskap.
Som helt nyligen – en uppenbarligen mycket uppburen terapeut beklagade sig högljutt – och offentligt – över sina hopplösa patienter. De hade ingen humor, de var inte villiga att se sina egna fel, de ville inte växa, man undrar varför de överhuvudtaget hade sökt hjälp.
Jag vet varför de hade sökt hjälp: de hade varit dumma nog att tro att terapeuten kunde hjälpa dem. De ville garanterat växa, de ville garanterat förstå sina egna reaktioner. Men inför terapeutens skriande fördomar och okunnighet satte de sig på tvären. Det måste man göra när man möter en terapeut som inte kan och inte vill befatta sig med andra problem än de välbekanta från sin egen intressesfär.
Utgången var den gamla vanliga: skurken var patienten, inte den inkompetenta terapeuten.
Och som man kunde förutse: andra terapeuter rusade till och förklarade att terapeuten var otroligt kunnig och orädd. Det finns bara såna hopplösa patienter!
Ja, på basis av min mångåriga erfarenhet kan jag konstatera att det inte råder någon brist på hopplösa terapeuter heller.

När terapeuten inte kan hjälpa är patienten hopplös

När jag tittar tillbaka på mina trettio år i terapi blir jag lätt tagen vid tanken på att jag gick från den ena terapeuten till den andra med ett svårt trauma och ingen enda hade den minsta lilla aning om vad som borde göras.
I det läget är det hur lätt som helst att peka ut patienten som hopplös och omöjlig.
Under dessa trettio år träffade jag säkert ett tjugotal terapeuter. Ingen enda av dem hade något vettigt att säga.
De ursäktar sig nu i efterskott på tusen olika sätt: patienten var alltför labil, patienten saknade djupare insikt i sina problem, patienten ville inte växa, patienten blev lätt aggressiv och motarbetade terapeutens välvilliga försök att hjälpa, patienten gjorde motstånd mot att se sina egna tillkortakommanden.
Jag vet ingen yrkeskategori som är så duktig på att förklara sina egna blinda fläckar, som terapeuterna.
Och de kan ju säga så gott som vad som helst, eftersom patienterna är försvarslösa och ”alla” är beredda att tro att alltsammans är deras fel.
Nu förstår jag att det handlar om inkompetens, men det förstod jag inte då. Jag fattade inte att inkompetenta människor kunde ta betalt för att skada andra. När de ställdes mot väggen blev de irriterade och fräste: ”Vi kan inte hjälpa alla!”
De hittade på vilka långsökta förklaringar som helst för att rättfärdiga sin okunnighet. Och en del patienter köpte dessa förklaringar och berättade i offentligheten hur fel de hade haft.
”Sorgen hade blivit min goda vän, som jag inte ville bli av med.”
Det där hör till de mera infama påhitten. Idén är att få oss alla att förstå att folk älskar att sörja och göra livet surt för andra.
Och ifall de tappert kämpar på och skonar alla andra så är det också fel: de smiter undan sin sorg.
Ingenting som patienten gör kan vara rätt. Det är axiomet.
Det kommer att dröja väldigt väldigt länge innan psykiatrin själv uppfattar sina egna fördomar och dumheter. Till dess får vi patienter finna oss i att gå ohjälpta och stundom hårt motarbetade.
Att psykiatrin har så dåliga resultat är därför inte att förvåna. Tyvärr är psykoterapin inte bättre. 50% får hjälp. 50% blir utan. Vi förstår att det är trevligare att tala om de lyckade resultaten. Det är bara väldigt svårt och jobbigt att höra till de där 50% som inte får hjälp.

Tyst! Vi står inte ut!

Det var en som hade läst min bok. Jag ville väldigt gärna höra vad hon hade tyckt. Hon var lätt motvillig – verkade inte särskilt tagen, verkade inte tycka att jag hade gjort ett bra jobb.

Men jag försökte ändå få en pratstund med henne.

Till slut lyckades det.

Kontentan av hennes synpunkter var att jag borde tänka på henne eller läsaren över huvudtaget. Läsaren klarar inte av att höra om så hemska saker, så jag borde skona henne och alla andra läsare genom att inte berätta hur det var utan genom att lätta upp stämningen, så att folk orkar. Hon förklarade ingående att detta är precis nyhetsförmedlingens sits också. De värsta sakerna kan inte visas, folk står inte ut med det.

Hon kunde knappast veta att detta är precis vad jag har fått höra från dag ett. Tyst! Vi står inte ut. Vi vill ingenting veta om din förfärliga historia. Håll den för dig själv. Besvära oss inte med detaljer. Vi klarar det inte.

Det är helt begripligt när det gäller vanligt folk i min omgivning. Självklart är det för mycket för många människor. Men när det är för mycket för professionella terapeuter börjar man undra.

Gud nåde den som råkar ut för svåra olyckor i sitt liv. Det finns absolut ingen hjälp att få hur mycket psykiatrin än försöker påstå att den hjälper, det enda som återstår är att knipa käft.

Inget bra betyg för psykiatrin, om vi säger så.

Fyra typer av terapeuter enligt Tudor-Sandahl

Hittade en bok med den intressant titeln Det omöjliga yrket av Patricia Tudor-Sandahl. Den kom på 90-talet och fanns nu som e-bok på Adlibris. Billig, 5,80 e. Handlar om terapeutyrket. Boken är tillägnad Margit Norell, den psykoanalytiker som ledde arbetet på rättspsykiatriska kliniken i Säter då Thomas Quick-affären utvecklade sig till landets största rättsskandal. Margit Norell dog 2005 och slapp ta konsekvenserna av sina teorier. Dem fick i stället hennes förhäxade lärjungar bära.

Här ska jag klistra in Patricia Tudor-Sandahls karaktäristiker in extenso:

  1. Den tvångsmässiga terapeuten

Denna terapeut sätter det säkra före det osäkra! Han är mån om att bevara traditioner och möter teoretisk eller metodologisk förnyelse med skepsis och rädsla för att det trygga och välbeprövade skall urholkas. Han håller sig strikt till de tekniker, regler och principer han har lärt sig och tar ogärna risker. Det okända ska helst undvikas. Denna terapeut får skuldkänslor om han avviker från den ”rätta” läran. Alla avvikelse skapar ångest eftersom de hotar hans säkerhet. I situationer där det saknas riktlinjer känner han sig lite bortkommen och hjälplös. Han kan visserligen ge ett mycket säkert och kompetent intryck men i grunden är han väldigt beroende av vad andra i hans valda krets tycker. Det finns fasthet och ryggrad hos en sådan terapeut men risken finns att han blir dogmatisk och intolerant. Den ortodoxa psykoanalysens historieutveckling har i många avseenden lett till skapandet av ett slutet system inom vilket tvångsmässiga drag frodas. Det psykoanalytiska sällskapets skråliknande organisation passar t ex utmärkt för personligheter med sådana drag. De får den säkerhet, ordning och tradition som de mår bra av, och genom sitt icke-ifrågasättande av det välkända bidrar de till systemets fortlevnad.
Den tvångsmässiga terapeuten tror till hundra procent att det som han har lärt sig är riktigt. Ibland tror han sig veta allting i förväg, och för att bekräfta sin teori kan han omedvetet styra sina patienter dit han vill ha dem. Helst ska allting vara förutsägbart. Denna terapeut öppnar sig inte villigt för överraskningar. Då han bedömer en blivande patients lämplighet för psykoterapi använder han gärna ett kliniskt ”anamnesschema” där det i extrema fall ingår ett antal målinriktade stereotypa frågor som han tror ska hjälpa honom att vinna fullständighet och neutralitet i sin bedömning. Han gör en noggrann kartläggning, diskuterar ingående kontraktet, särskilt den ekonomiska uppgörelsen. För honom fungerar detta som en återförsäkring, dvs han kan hänvisa till det om patienten av någon anledning bryter överenskommelsen. Patienter reagerar olika på den tvångsmässiga terapeutens sätt att bete sig, beroende bl a på vad de själva har för typiskt personlighetsmönster i botten. En patient med en benägenhet att reagera utifrån hysteroida personlighetsmönster kan känna sig fast, redan från början inordnad i terapeutens färdiga schema, vilket kan uppamma en trotsig attityd. Patienter med tvångsmässiga strukturer är ofta nöjda med det bemötande som de får hos denna terapeut och uppskattar hans noggrannhet och sakliga hållning. Patienter med ett depressivt mönster har svårt för det som de uppfattar som terapeutens distans och de vågar inte visa sina känslor, medan patienter med schizoida personlighetsdrag känner sig utlämnade och granskade. De blir rädda och hos dem omvandlas denna rädsla lätt till fientlighet och misstro. Den tvångsmässiga terapeuten är mycket noga med ramarna och tycker att det är viktigt med exakta tider och detaljerade instruktioner. Även små avvikelser (som till exempel att en patient kommer några minuter för sent) betraktas med största möjliga allvar. Denna terapeut tar itu med allting. Det är inte mycket som passerar okommenterat (utom ev en bror som har hoppat ut genom fönstret. min anm). Han iakttar och lägger märke till allt som patienten gör och motståndsanalys får en särskilt framträdande plats i hans terapi. Det finns alltid gott om material eftersom både hans framtoning och hans metodik framkallar motstånd. Genom att ivrigt försöka analysera och komma till rätta med patientens motstånd kan han förstärka det. Betalningsproceduren är viktig för honom. Han tycker att det är bra att patienten tvingas göra något slags uppoffring för att få gå i terapi, samtidigt som han är mycket rättvis och tar noga reda på vad patienten har råd att betala. Inte sällan är denna terapeut perfektionist. Riemann säger: ”Geologer som vill frigöra fossil från det omgivande materialet följer en till synes paradoxal regel: gör aldrig det sista slaget med hammaren! Erfarenhet har lärt dem att det sista slaget slår bort för mycket och lätt förstör petrifikatet. Det betyder att man aldrig kan veta när man lämpligen bör avsluta och att ett slag för mycket kan förstöra allt. Perfektionism kan bli skadligt och mindre hade i så fall varit mer. En svag punkt hos den tvångsmässiga terapeuten är att han kan ha svårt att avsluta behandlingen och släppa taget om sin patient. Det finns ju alltid mer att utforska!”

2. Den hysteroida terapeuten
En terapeut med detta grundmönster i sin personlighet är den tvångsmässigas raka motsats. Han är spontanare, livligare, mer mångsidig och kontaktvänlig. Samtidigt är han mer naiv, självupptagen och otålig. Han sätt och framtoning är dock mycket mindre konventionella och mer personliga än den tvångsmässigas. Han yttrar sig t ex oftare, tar ställning i vissa frågor, delger ibland sina synpunkter. Ibland tar han sig friheten att avvika från metodologisk ”renhet”. Överhuvudtaget har denna terapeuttyp en tendens att vara mer aktiv än de övriga. Överföringar och motöverföringar intensifieras och det är inte utan att han ibland kan provocera patienten i syfte att skapa en mer dynamisk stämning. Han visar sina egna känsloreaktioner oftare än andra terapeuter och kan i sitt uppträdande vara en aning dramatisk. Han är mycket intresserad av patientens nuvarande liv med den inbyggda risken att han är för lite uppmärksam på det som tidigare har hänt. Den hysteroida terapeuten är känslig för patientens kritik och hamnar inte sällan i motöverföringsproblem. Han kan t ex bli alltför medryckt och personligt engagerad och det kan bli svårt för honom att hålla distansen. Hans beteende är något oförutsägbart. Det tilltalar honom att pröva nya idéer och grepp vilket kan vara förvirrande och otryggt ur patientens synvinkel. Denna terapeut brukar inte bry sig om att skaffa sig terapeutiska och prognostiska uppfattningar om patienten. Till skillnad från den tvångsmässiga terapeuten vill han inte förlita sig på förutbestämda föreställningar. I hans kontaktvänliga inställning finns inslag av det förföriska. Patientens positiva överföringar är viktigare för denna terapeut än för de övriga.
Patienter som personlighetsmässigt liknar honom själv kan, då de börjar terapin. bli angenämt överraskade och bygga upp stora förväntningar. Tvångsmässiga patienter får för lite klarhet och struktur och kan t ex uppleva denna terapeuts vinnande sätt, eller direktställda frågor, som påträngande och hotande. Dessutom får de för lite utrymme att tala själva. De upplever terapeuten som lite för snabb i sina frågor och repliker. Patienter med ett depressivt mönster är tacksamma för den hysteroida terapeutens emotionella engagemang, överskattar honom och ser honom som räddaren i nöden. Patienter med schizoid läggning reagerar däremot oftast med förstärkt misstro. De genomskådar terapeutens förföriska attityd och behov av att göra ett gott intryck, ifrågasätter hans äkthet och kompetens. Patienter som först ställer sig mycket positivt till den hysteroida terapeuten kan med tiden komma att bli besvikna. Smekmånaden är härlig men den tar slut.
Dessa patienter känner då på sig att terapeuten är lite besviken på deras motstånd eller på att de börjar ifrågasätta och kritisera. Det kan vara svårt att uttrycka dessa negativa reaktioner gentemot terapeuten och de försöker i stället leva upp till hans förväntningar för att inte såra honom eller för att behålla hans gunst. Terapeuter med hysteroida mönster brukar bagatellisera rambrott som t ex patientens förseningar. De kräver ofta lite för mycket betalt för sina tjänster. Terapeutens ibland oöverlagda och impulsiva reaktioner kan skapa problem i terapin. Bäst trivs han med patienter som har ett mönster som liknar hans eget, fast risken finns att de fastnar i det gemensamma behovet att ha det bra tillsammans. Denna terapeuttyp saknar det tålamod och den uthållighet som krävs för att arbeta med patienter som har en mycket utvecklad tvångsstruktur. Depressiva patienter kan bli missförstådda av honom, och han kan överbelasta dem eftersom han inte ser deras anpassningsförsök. I arbetet med patienter av schizoid personlighetstyp kan han vara framgångsrik pga sin livlighet och direkthet. Men han kan bli djupt sårad av deras ofta bryska och träffande kritik. Risken att den hysteroida terapeuten håller kvar sina patienter för länge är minimal. Tvärtom är risken stor för att han avslutar för tidigt. Långa processer som kräver tålamod och uthållighet klarar han inte så bra.

3. Den depressiva terapeuten
En terapeut med detta grundmönster äger stort tålamod. Hans hjälpsamhet och inlevelseförmåga gör att patienterna känner sig väl omhändertagna och välkomna. Denna terapeut kommer sina patienter nära och identifierar sig så till den grad att det finns risk att han tappar det som Rieman kallar den ”skapande distansen”. Det finns också en risk att han underkastar sig patientens krav på hur han borde vara och anpassar sig till dessa. I själva verket har denna terapeuttyp svårt att ställa rimliga krav på sina patienter. Omedvetet vill han skona dem, vilket kan leda till en blockering av nödvändiga och viktiga terapeutiska processer. En allmänt deltagande attityd är karaktäristisk för den depressiva terapeuten som visar sig tydligt i hela hans kroppsspråk. I kontakter är han försiktig och varsam, mån om att skydda patientens integritet. När denna terapeut märker att det börjar bli svårt för patienten bromsar han in och tar det försiktigt. I jämförelse med de övriga terapeuttyperna är han den mest passiva. Han är också den som visar den största respekten för patientens autonomi. Patienten styr alltid samtalet. Inför denna hållning kan patienter med hysteroida mönster reagera lite arrogant och dramatiskt. Tvångsmässiga patienter känner sig accepterade eftersom den depressiva terapeuten bemöter dem med känslighet och försiktighet och inger en känsla av att han tänker anstränga sig att förstå. Depressiva patienter känner sig förstådda och accepterade av denna terapeut och tilltalas av hans sätt att bemöta dem på, fast det finns risk för att processen saknar dynamik. Patienter av schizoid typ är i starten mycket positivt inställda till den depressiva terapeuten. Om distansen minskar för snabbt väcks dock försvaret. Denna terapeut satsar hängivet på sina patienter, och ett potentiellt problem är att aggressiva känslor hålls undan. Vad han eventuellt saknar är konsekvens och stringens. Att hålla tider eller noggrant fastställa ett arvode är inte så viktigt för denna terapeut, som ofta låter sig invecklas i olika diskussioner med patienter. Med hjälp av rationalisering ber han kanske om ett lite för lågt arvode, skjuter upp betalningar, sänker arvodet, påpekar inte om han inte får betalt i tid osv. Samtidigt hamnar denna terapeut enligt Rieman lättare än de andra terapeuterna i situationer där han kan bli bitter gentemot en patient (t ex när en patient har fått lov att betala mycket litet och plötsligt visar sig ha råd att köpa en ny bil). Patienter till den depressiva terapeuten hamnar ofta i tacksamhetskänslor. Tillsammans med den ”förbjudna” aggressionen kan detta leda till svårigheter. Denna terapeut har svårt att ställa krav och har en tendens att nedvärdera sig själv. Han uppfattar sitt eget bidrag till terapiprocessen som självklart och inte särskilt märkvärdigt. Om patienten inte gör tydliga framsteg kan han uppleva att det är hans fel, att han är otillräcklig som terapeut.
Patienter med hysteroida mönster trivs inte särskilt bra hos denna terapeut, som inte svarar mot deras behov av rörelse och dynamik. Den depressiva terapeuten är bra på att ta hand om patienter med tvågs- och depressiva strukturer, som går i terapi under en längre tid. Sådana situationer ger honom optimala möjligheter att använda sig av och utveckla sin stora terapeutiska förmåga. Tillsammans med schizoida patienter lyckas han ofta, underförutsättning att han är medveten om och kan hantera sin benägenhet att ta åt sig deras kritik och förebråelser.

4. Den schizoida terapeuten
En terapeut med schizoid personlighetstyp behöver distans. Trots en välutvecklad intuitiv förmåga och en ofta övergenomsnittlig psykologisk begåvning saknar han äkta inlevelseförmåga. Han är utomordentligt duktig på att uppfatta vad som pågår och har en skarp och träffsäker iakttagelseförmåga. Risken är stor att han omedvetet avvisar patientens positiva överföringar genom att för tidigt börja tolka dem. Han reagerar på överföringar med smått ironisk hållning, särskilt om patienten tydligt visar sitt behov av terapeutens tillgiv enhet och intresse. Den schizoida terapeuten drar sig undan djupare emotionella engagemang och en terapi hos honom kan bli en mycket intellektuell, abstrakt övning. Han råkar lätt ut för vad Riemann kallar felaktiga accentsättningar, på grund av att han, trots sin intuition, saknar smidighet, nyanskänsla och empati. I högre grad än andra terapeuttyper har den schizoida terapeuten svårt att avgöra vad, hur och på vilket sätt han ska förmedla till patienten vad han har uppfattat. Tolkningarna kan i och för sig vara korrekta men han kan inte förmedla dem så att patienten kan ta dem till sig och använda det som han säger. Hos denna terapeuttyp utvecklas olika processer jämförelsevis lättare än hos de andra, men risken är att han ingriper för lite och ger patienten alldeles för lite stöd. Han betraktar sin patient med en utforskande blick och ger alldeles för lite av sig själv, observerar, men deltar inte. Hela hans uppförande präglas av det opersonliga, distanserade och smått kyliga. Inför denna terapeut kan patienter lätt uppleva sig som objekt.
Patienter med hysteroida mönster är känsliga för den djupa emotionella osäkerhet som faktiskt ligger bakom den schizoida terapeutens attityd. Samtidigt känner de sig genomskådade och kommer ingen vart med att använda sig av sina typiska kontaktmanövrer. Som försvar letar de efter de svagheter som de anar finns bakom fasaden. Patienter med ett tvångsmässigt mönster har en tendens att beundra den kyliga sakligheten som de tolkar som tecken på behärskning och säkerhet. Patienter med ett depressivt mönster kan överhuvudtaget inte visa sig själva och sina problem för en sådan terapeut. I stället försöker de klara sig genom att gissa sig till vad han vill och sedan anpassa sig efter detta. Patienter med schizoid personlighet känner intuitivt det gemensamma och befarar just därför att de inte kommer att finna trygghet hos denna terapeut. Kritik och förbehåll – och förstås besvikelse – kommer ofta till uttryck genom tidig och bitande kritik.
Den schizoida terapeuten ser det mesta. Enligt Riemann kan han med hjälp av sin intellektuella begåvning och bristande medkänsla ge ett ”detektivaktigt” intryck. Arvodesfrågor diskuteras sakligt och opersonligt. Patienten ska endera acceptera det terapeuten begär för sina tjänster eller konstatera att han inte har råd att gå i terapi.
Denna typ av personlighetsstruktur är minst lämplig för det terapeutiska arbetet. Bäst trivs dock den schizoida terapeuten med hysteroida patienter. Han är svår att förföra och hans konsekvens lämna f möjligheter till undanglidande. Han kan lockas av tvångsmässiga patienter eftersom han blir fascinerad av tvångssystemet och hur det kan upplösas. Depressiva patienter blir alltför frustrerade i mötet med denna typ av terapeut och får mycket litet behållning av sin terapi hos honom. De får alldeles för lite värme och ingen som helst chans att få sina behov av trygghet och tillmötesgående besvarade. Denna terapeuttyp förstår mycket väl de patienter som har en struktur som liknar hans egen men han kan inte ge det emotionella engagemang som de så väl behöver, helt enkelt för att dessa behov finns också hos honom. Den schizoida terapeuten kan plötsligt avbryta en terapi då det brinner i knutarna, dvs då hans egen problematik kommer alldeles för nära.

Kolumn om skammen

Publicerad i Psykosociala förbundets tidning Respons nr 4/18

På 80-talet kom en banbrytande bok som sades vara den första inom psykiatrin som behandlade skam på allvar. Det var Donald L. Nathansons bok The Many Faces of Shame. Rekommenderas varmt.
Att han troligtvis var den första förklarar åtminstone för mig hur det kan komma sig att så mycket inom psykiatrin går ut på att korrigera patientens felaktiga reaktionssätt i stället för att hjälpa. Den som hela tiden måste värja sig mot skam måste också ägna sig åt att ständigt hitta fel hos andra. Det finns inte plats eller tid för ärligt kunskapssökande, som skulle leda till inkännande och bekräftelse. I stället skriver man sida upp och sida ner om symptom och ställer ogina diagnoser som inte beaktar patientens psykiska situation.
Skam är en överväldigande svår känsla, så jag borde inte ondgöra mig över att vissa terapeuter inte heller klarar den.
Under de många år som jag har ägnat åt att studera skammen hos mig själv (och framförallt åt att känna den utan att förgås) är det lustigt nog tre helt vanliga män som har hjälpt mig. Den första var en kollega vid SVT. Jag vet inte vad han heter, jag vet bara vad han har sagt. Så här ungefär: ”Först går man an i femtio år och sliter och släpar för att man måste leva och förtjäna sitt uppehälle, och sen tillbringar man resten av sitt liv med att skämmas för hur man har gått an.” Jag skrattade igenkännande och kände mig lättad och förstådd. Det är ett öde som väldigt lätt drabbar oss pratsamma och framåtsträvande människor. De introverta skäms kanske för allt som de inte gjorde, det vet jag ingenting om, jag har alltid beundrat dem för att de åtminstone inte skämmer ut sig stup i kvarten.
Den andra var Gösta Ågren, vår stora österbottniska poet. Han gav en intervju i samband med att han fick något stort och prestigefyllt pris. Och han sa ungefär: ”När jag hade skrivit min första diktsamling tog jag cykeln och cyklade till posten med den. Jag började skämmas redan på vägen hem.” Nytt igenkännande skratt. Ny tacksamhet för en sådan uppriktighet.
Den tredje var Arto Paasilinna i en dokumentär som sändes i repris i samband med hans död helt nyligen. Han sa ungefär så här: ”När ett manus är godkänt hos förläggaren kommer skammen. Det finns författare som skäms i ett år, jag själv klarar mig med ett par veckor.” Han sa det i konstaterande ton, så är det bara, de flesta skäms.
Ingen av de tre männen har gjort något fel, tvärtom har de energiskt gjort sitt yttersta och presenterat ett storartat arbetsresultat. Ändå skäms de så att det dryper om dem. Varför? Jo för att de anteciperar ett avvisande. Och när är avvisandet som värst? Jo, när man har gjort sitt absolut bästa och står där och darrar av upphetsning och tror att man ska få beröm. Och just då när man tror att man ska få beröm så drabbas man av skammen, helt enkelt för att man minns de där gångerna som man i stället för beröm fick en skopa ovett för att man trodde att man var nånting. Tyvärr en helt normal erfarenhet hos de flesta av oss, hur välmenande föräldrar och omgivning vi än hade. Barnet trodde att döden stod för dörren och det fortsätter den vuxna att tro, tills hen har lärt sig att möta och känna den mördande skammen.

Recension: Mikael Persbrandt

Tidigare publicerad i Psykosociala förbundets tidskrift Respons nr 4/18

MED SKAMMEN I HÖGSÄTET
Persbrandt; Så som jag minns det.

” Det fanns en stor äkta matta på köksgolvet och där brukade jag ligga och gråta tills jag var helt tömd på tårar. /- – -/ Gråten som mina vändor slutade i på den tiden är intressant, för flera år senare när jag gick in i det stenhårda missbruket, det som höll på att ta livet av mig, då upphörde det. Jag kom aldrig i det läget mer, jag grät inte längre.” (s 151f)
Boken om Mikael Persbrandt: Så som jag minns det är skriven av författaren Carl-Johan Vallgren, men den är skriven i jag-form och läsaren upplever att det är Mikaels egen röst som hörs hela tiden.
Att läsa den boken är som att störta sig igenom ett liv, ständigt andfådd av den hårda farten. Men varje sida stämmer till eftertanke. Man förstår att en av Sveriges mest bejublade skådespelare är så bejublad och man förstår också att han väcker så stor anstöt.
Ung och mycket begåvad med många intressen och passioner råkar han i klammeri med rättvisan och sitter i häkte till sin ensamstående mammas förskräckelse. Det går undan från första början. Ändå tar det lång tid för denna mångbegåvade gosse att finna sin väg i livet. Han börjar som dansare, med stor talang, tills han sent omsider själv begriper att det är skådespelare han ska bli. Det går till så att han får hoppa in på Dramatens stora scen för att vara stand in för en etablerad dansare och där och då begriper han att det är teater han ska hålla på med, inte dans på teatern, Han kastar sig ut i skådespelaryket utan formell utbildning och blir så småningom, efter många statistroller, en stjärna. Till många skådespelarkollegers förtrytelse.
Det är tidvis svårt att hänga med i svängarna, men det är inte heller viktigt, Det viktiga är att få syn på de stora teman som boken presenterar: alkoholism, drogmissbruk med påföljande djup skam, kärleken som driver fram längtan efter något annat och den överlägsna begåvningen som inte vill låta sig tystas.
Kanske borde jag inte säga att det slutar bra, men jag säger det ändå, det är en ljus bok i allt elände, Och på vilket sätt det slutar bra ska jag inte avslöja. Spänningen är tidvis olidlig.
Vi får många inblickar i skådespelarens yrkesutövning och rollgestaltningar, i arbetsplatsmobbning, i kändisars alkoholbruk och kärleksliv och inte minst i den svenska pressens totala hänsynslöshet mot dem som anses vara lovligt byte.
Persbrandt själv är den första att ta all skuld på sig, så till den grad att man tycker det låter som inlärda repliker. Skammen förföljer honom utan misskund. Det är gripande med tanke på att han i offentligheten har utmålats som fullblodsnarcissist, men kanske är det också följdriktigt. Iögonenfallande är författarens sätt att vända på ordföljden varje gång Persbrandt talar om sig själv och någon annan. Skrivreglerna påbjuder att man skriver t ex ”Pelle och jag”. Persbrandt säger aldrig så, han säger ”Jag och Pelle”. Det ser ut att vara ett ställningstagande från författarens sida. Det irriterar.
Boken rekommenders trots detta varmt.