Fyra typer av terapeuter enligt Tudor-Sandahl

Hittade en bok med den intressant titeln Det omöjliga yrket av Patricia Tudor-Sandahl. Den kom på 90-talet och fanns nu som e-bok på Adlibris. Billig, 5,80 e. Handlar om terapeutyrket. Boken är tillägnad Margit Norell, den psykoanalytiker som ledde arbetet på rättspsykiatriska kliniken i Säter då Thomas Quick-affären utvecklade sig till landets största rättsskandal. Margit Norell dog 2005 och slapp ta konsekvenserna av sina teorier. Dem fick i stället hennes förhäxade lärjungar bära.

Här ska jag klistra in Patricia Tudor-Sandahls karaktäristiker in extenso:

  1. Den tvångsmässiga terapeuten

Denna terapeut sätter det säkra före det osäkra! Han är mån om att bevara traditioner och möter teoretisk eller metodologisk förnyelse med skepsis och rädsla för att det trygga och välbeprövade skall urholkas. Han håller sig strikt till de tekniker, regler och principer han har lärt sig och tar ogärna risker. Det okända ska helst undvikas. Denna terapeut får skuldkänslor om han avviker från den ”rätta” läran. Alla avvikelse skapar ångest eftersom de hotar hans säkerhet. I situationer där det saknas riktlinjer känner han sig lite bortkommen och hjälplös. Han kan visserligen ge ett mycket säkert och kompetent intryck men i grunden är han väldigt beroende av vad andra i hans valda krets tycker. Det finns fasthet och ryggrad hos en sådan terapeut men risken finns att han blir dogmatisk och intolerant. Den ortodoxa psykoanalysens historieutveckling har i många avseenden lett till skapandet av ett slutet system inom vilket tvångsmässiga drag frodas. Det psykoanalytiska sällskapets skråliknande organisation passar t ex utmärkt för personligheter med sådana drag. De får den säkerhet, ordning och tradition som de mår bra av, och genom sitt icke-ifrågasättande av det välkända bidrar de till systemets fortlevnad.
Den tvångsmässiga terapeuten tror till hundra procent att det som han har lärt sig är riktigt. Ibland tror han sig veta allting i förväg, och för att bekräfta sin teori kan han omedvetet styra sina patienter dit han vill ha dem. Helst ska allting vara förutsägbart. Denna terapeut öppnar sig inte villigt för överraskningar. Då han bedömer en blivande patients lämplighet för psykoterapi använder han gärna ett kliniskt ”anamnesschema” där det i extrema fall ingår ett antal målinriktade stereotypa frågor som han tror ska hjälpa honom att vinna fullständighet och neutralitet i sin bedömning. Han gör en noggrann kartläggning, diskuterar ingående kontraktet, särskilt den ekonomiska uppgörelsen. För honom fungerar detta som en återförsäkring, dvs han kan hänvisa till det om patienten av någon anledning bryter överenskommelsen. Patienter reagerar olika på den tvångsmässiga terapeutens sätt att bete sig, beroende bl a på vad de själva har för typiskt personlighetsmönster i botten. En patient med en benägenhet att reagera utifrån hysteroida personlighetsmönster kan känna sig fast, redan från början inordnad i terapeutens färdiga schema, vilket kan uppamma en trotsig attityd. Patienter med tvångsmässiga strukturer är ofta nöjda med det bemötande som de får hos denna terapeut och uppskattar hans noggrannhet och sakliga hållning. Patienter med ett depressivt mönster har svårt för det som de uppfattar som terapeutens distans och de vågar inte visa sina känslor, medan patienter med schizoida personlighetsdrag känner sig utlämnade och granskade. De blir rädda och hos dem omvandlas denna rädsla lätt till fientlighet och misstro. Den tvångsmässiga terapeuten är mycket noga med ramarna och tycker att det är viktigt med exakta tider och detaljerade instruktioner. Även små avvikelser (som till exempel att en patient kommer några minuter för sent) betraktas med största möjliga allvar. Denna terapeut tar itu med allting. Det är inte mycket som passerar okommenterat (utom ev en bror som har hoppat ut genom fönstret. min anm). Han iakttar och lägger märke till allt som patienten gör och motståndsanalys får en särskilt framträdande plats i hans terapi. Det finns alltid gott om material eftersom både hans framtoning och hans metodik framkallar motstånd. Genom att ivrigt försöka analysera och komma till rätta med patientens motstånd kan han förstärka det. Betalningsproceduren är viktig för honom. Han tycker att det är bra att patienten tvingas göra något slags uppoffring för att få gå i terapi, samtidigt som han är mycket rättvis och tar noga reda på vad patienten har råd att betala. Inte sällan är denna terapeut perfektionist. Riemann säger: ”Geologer som vill frigöra fossil från det omgivande materialet följer en till synes paradoxal regel: gör aldrig det sista slaget med hammaren! Erfarenhet har lärt dem att det sista slaget slår bort för mycket och lätt förstör petrifikatet. Det betyder att man aldrig kan veta när man lämpligen bör avsluta och att ett slag för mycket kan förstöra allt. Perfektionism kan bli skadligt och mindre hade i så fall varit mer. En svag punkt hos den tvångsmässiga terapeuten är att han kan ha svårt att avsluta behandlingen och släppa taget om sin patient. Det finns ju alltid mer att utforska!”

2. Den hysteroida terapeuten
En terapeut med detta grundmönster i sin personlighet är den tvångsmässigas raka motsats. Han är spontanare, livligare, mer mångsidig och kontaktvänlig. Samtidigt är han mer naiv, självupptagen och otålig. Han sätt och framtoning är dock mycket mindre konventionella och mer personliga än den tvångsmässigas. Han yttrar sig t ex oftare, tar ställning i vissa frågor, delger ibland sina synpunkter. Ibland tar han sig friheten att avvika från metodologisk ”renhet”. Överhuvudtaget har denna terapeuttyp en tendens att vara mer aktiv än de övriga. Överföringar och motöverföringar intensifieras och det är inte utan att han ibland kan provocera patienten i syfte att skapa en mer dynamisk stämning. Han visar sina egna känsloreaktioner oftare än andra terapeuter och kan i sitt uppträdande vara en aning dramatisk. Han är mycket intresserad av patientens nuvarande liv med den inbyggda risken att han är för lite uppmärksam på det som tidigare har hänt. Den hysteroida terapeuten är känslig för patientens kritik och hamnar inte sällan i motöverföringsproblem. Han kan t ex bli alltför medryckt och personligt engagerad och det kan bli svårt för honom att hålla distansen. Hans beteende är något oförutsägbart. Det tilltalar honom att pröva nya idéer och grepp vilket kan vara förvirrande och otryggt ur patientens synvinkel. Denna terapeut brukar inte bry sig om att skaffa sig terapeutiska och prognostiska uppfattningar om patienten. Till skillnad från den tvångsmässiga terapeuten vill han inte förlita sig på förutbestämda föreställningar. I hans kontaktvänliga inställning finns inslag av det förföriska. Patientens positiva överföringar är viktigare för denna terapeut än för de övriga.
Patienter som personlighetsmässigt liknar honom själv kan, då de börjar terapin. bli angenämt överraskade och bygga upp stora förväntningar. Tvångsmässiga patienter får för lite klarhet och struktur och kan t ex uppleva denna terapeuts vinnande sätt, eller direktställda frågor, som påträngande och hotande. Dessutom får de för lite utrymme att tala själva. De upplever terapeuten som lite för snabb i sina frågor och repliker. Patienter med ett depressivt mönster är tacksamma för den hysteroida terapeutens emotionella engagemang, överskattar honom och ser honom som räddaren i nöden. Patienter med schizoid läggning reagerar däremot oftast med förstärkt misstro. De genomskådar terapeutens förföriska attityd och behov av att göra ett gott intryck, ifrågasätter hans äkthet och kompetens. Patienter som först ställer sig mycket positivt till den hysteroida terapeuten kan med tiden komma att bli besvikna. Smekmånaden är härlig men den tar slut.
Dessa patienter känner då på sig att terapeuten är lite besviken på deras motstånd eller på att de börjar ifrågasätta och kritisera. Det kan vara svårt att uttrycka dessa negativa reaktioner gentemot terapeuten och de försöker i stället leva upp till hans förväntningar för att inte såra honom eller för att behålla hans gunst. Terapeuter med hysteroida mönster brukar bagatellisera rambrott som t ex patientens förseningar. De kräver ofta lite för mycket betalt för sina tjänster. Terapeutens ibland oöverlagda och impulsiva reaktioner kan skapa problem i terapin. Bäst trivs han med patienter som har ett mönster som liknar hans eget, fast risken finns att de fastnar i det gemensamma behovet att ha det bra tillsammans. Denna terapeuttyp saknar det tålamod och den uthållighet som krävs för att arbeta med patienter som har en mycket utvecklad tvångsstruktur. Depressiva patienter kan bli missförstådda av honom, och han kan överbelasta dem eftersom han inte ser deras anpassningsförsök. I arbetet med patienter av schizoid personlighetstyp kan han vara framgångsrik pga sin livlighet och direkthet. Men han kan bli djupt sårad av deras ofta bryska och träffande kritik. Risken att den hysteroida terapeuten håller kvar sina patienter för länge är minimal. Tvärtom är risken stor för att han avslutar för tidigt. Långa processer som kräver tålamod och uthållighet klarar han inte så bra.

3. Den depressiva terapeuten
En terapeut med detta grundmönster äger stort tålamod. Hans hjälpsamhet och inlevelseförmåga gör att patienterna känner sig väl omhändertagna och välkomna. Denna terapeut kommer sina patienter nära och identifierar sig så till den grad att det finns risk att han tappar det som Rieman kallar den ”skapande distansen”. Det finns också en risk att han underkastar sig patientens krav på hur han borde vara och anpassar sig till dessa. I själva verket har denna terapeuttyp svårt att ställa rimliga krav på sina patienter. Omedvetet vill han skona dem, vilket kan leda till en blockering av nödvändiga och viktiga terapeutiska processer. En allmänt deltagande attityd är karaktäristisk för den depressiva terapeuten som visar sig tydligt i hela hans kroppsspråk. I kontakter är han försiktig och varsam, mån om att skydda patientens integritet. När denna terapeut märker att det börjar bli svårt för patienten bromsar han in och tar det försiktigt. I jämförelse med de övriga terapeuttyperna är han den mest passiva. Han är också den som visar den största respekten för patientens autonomi. Patienten styr alltid samtalet. Inför denna hållning kan patienter med hysteroida mönster reagera lite arrogant och dramatiskt. Tvångsmässiga patienter känner sig accepterade eftersom den depressiva terapeuten bemöter dem med känslighet och försiktighet och inger en känsla av att han tänker anstränga sig att förstå. Depressiva patienter känner sig förstådda och accepterade av denna terapeut och tilltalas av hans sätt att bemöta dem på, fast det finns risk för att processen saknar dynamik. Patienter av schizoid typ är i starten mycket positivt inställda till den depressiva terapeuten. Om distansen minskar för snabbt väcks dock försvaret. Denna terapeut satsar hängivet på sina patienter, och ett potentiellt problem är att aggressiva känslor hålls undan. Vad han eventuellt saknar är konsekvens och stringens. Att hålla tider eller noggrant fastställa ett arvode är inte så viktigt för denna terapeut, som ofta låter sig invecklas i olika diskussioner med patienter. Med hjälp av rationalisering ber han kanske om ett lite för lågt arvode, skjuter upp betalningar, sänker arvodet, påpekar inte om han inte får betalt i tid osv. Samtidigt hamnar denna terapeut enligt Rieman lättare än de andra terapeuterna i situationer där han kan bli bitter gentemot en patient (t ex när en patient har fått lov att betala mycket litet och plötsligt visar sig ha råd att köpa en ny bil). Patienter till den depressiva terapeuten hamnar ofta i tacksamhetskänslor. Tillsammans med den ”förbjudna” aggressionen kan detta leda till svårigheter. Denna terapeut har svårt att ställa krav och har en tendens att nedvärdera sig själv. Han uppfattar sitt eget bidrag till terapiprocessen som självklart och inte särskilt märkvärdigt. Om patienten inte gör tydliga framsteg kan han uppleva att det är hans fel, att han är otillräcklig som terapeut.
Patienter med hysteroida mönster trivs inte särskilt bra hos denna terapeut, som inte svarar mot deras behov av rörelse och dynamik. Den depressiva terapeuten är bra på att ta hand om patienter med tvågs- och depressiva strukturer, som går i terapi under en längre tid. Sådana situationer ger honom optimala möjligheter att använda sig av och utveckla sin stora terapeutiska förmåga. Tillsammans med schizoida patienter lyckas han ofta, underförutsättning att han är medveten om och kan hantera sin benägenhet att ta åt sig deras kritik och förebråelser.

4. Den schizoida terapeuten
En terapeut med schizoid personlighetstyp behöver distans. Trots en välutvecklad intuitiv förmåga och en ofta övergenomsnittlig psykologisk begåvning saknar han äkta inlevelseförmåga. Han är utomordentligt duktig på att uppfatta vad som pågår och har en skarp och träffsäker iakttagelseförmåga. Risken är stor att han omedvetet avvisar patientens positiva överföringar genom att för tidigt börja tolka dem. Han reagerar på överföringar med smått ironisk hållning, särskilt om patienten tydligt visar sitt behov av terapeutens tillgiv enhet och intresse. Den schizoida terapeuten drar sig undan djupare emotionella engagemang och en terapi hos honom kan bli en mycket intellektuell, abstrakt övning. Han råkar lätt ut för vad Riemann kallar felaktiga accentsättningar, på grund av att han, trots sin intuition, saknar smidighet, nyanskänsla och empati. I högre grad än andra terapeuttyper har den schizoida terapeuten svårt att avgöra vad, hur och på vilket sätt han ska förmedla till patienten vad han har uppfattat. Tolkningarna kan i och för sig vara korrekta men han kan inte förmedla dem så att patienten kan ta dem till sig och använda det som han säger. Hos denna terapeuttyp utvecklas olika processer jämförelsevis lättare än hos de andra, men risken är att han ingriper för lite och ger patienten alldeles för lite stöd. Han betraktar sin patient med en utforskande blick och ger alldeles för lite av sig själv, observerar, men deltar inte. Hela hans uppförande präglas av det opersonliga, distanserade och smått kyliga. Inför denna terapeut kan patienter lätt uppleva sig som objekt.
Patienter med hysteroida mönster är känsliga för den djupa emotionella osäkerhet som faktiskt ligger bakom den schizoida terapeutens attityd. Samtidigt känner de sig genomskådade och kommer ingen vart med att använda sig av sina typiska kontaktmanövrer. Som försvar letar de efter de svagheter som de anar finns bakom fasaden. Patienter med ett tvångsmässigt mönster har en tendens att beundra den kyliga sakligheten som de tolkar som tecken på behärskning och säkerhet. Patienter med ett depressivt mönster kan överhuvudtaget inte visa sig själva och sina problem för en sådan terapeut. I stället försöker de klara sig genom att gissa sig till vad han vill och sedan anpassa sig efter detta. Patienter med schizoid personlighet känner intuitivt det gemensamma och befarar just därför att de inte kommer att finna trygghet hos denna terapeut. Kritik och förbehåll – och förstås besvikelse – kommer ofta till uttryck genom tidig och bitande kritik.
Den schizoida terapeuten ser det mesta. Enligt Riemann kan han med hjälp av sin intellektuella begåvning och bristande medkänsla ge ett ”detektivaktigt” intryck. Arvodesfrågor diskuteras sakligt och opersonligt. Patienten ska endera acceptera det terapeuten begär för sina tjänster eller konstatera att han inte har råd att gå i terapi.
Denna typ av personlighetsstruktur är minst lämplig för det terapeutiska arbetet. Bäst trivs dock den schizoida terapeuten med hysteroida patienter. Han är svår att förföra och hans konsekvens lämna f möjligheter till undanglidande. Han kan lockas av tvångsmässiga patienter eftersom han blir fascinerad av tvångssystemet och hur det kan upplösas. Depressiva patienter blir alltför frustrerade i mötet med denna typ av terapeut och får mycket litet behållning av sin terapi hos honom. De får alldeles för lite värme och ingen som helst chans att få sina behov av trygghet och tillmötesgående besvarade. Denna terapeuttyp förstår mycket väl de patienter som har en struktur som liknar hans egen men han kan inte ge det emotionella engagemang som de så väl behöver, helt enkelt för att dessa behov finns också hos honom. Den schizoida terapeuten kan plötsligt avbryta en terapi då det brinner i knutarna, dvs då hans egen problematik kommer alldeles för nära.